Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in The Netherlands for Late arrivals: MR CLEAN-LATE
Bij een herseninfarct ontstaat er schade doordat een deel van de hersenen geen bloed meer krijgt. Vaak is de oorzaak een bloedstolsel dat het bloedvat afsluit, welke veilig kan worden verwijderd middels ‘endovasculaire behandeling’. Het is belangrijk om dit zo snel als mogelijk te doen, want hoe langer de afsluiting bestaat, des te groter de hersenschade zal zijn. De MR CLEAN-LATE studie onderzocht of endovasculaire behandeling ook in het ‘late tijdsvenster’ (6 tot 24 uur na het ontstaan van klachten of het moment waarop de patiënt voor het laatst klachtenvrij gezien is) effectief en veilig zou zijn. De patiënten in de studie werden geselecteerd op basis van het hebben van ‘collateralen’ (bloedvaten die via omwegen het aangedane gebied van enig bloed voorzien). De studie toonde aan dat patiënten na behandeling beter functioneren en een betere kwaliteit van leven hebben. De behandeling is ook kosteneffectief. Hierdoor komen meer mensen in aanmerking voor behandeling van een beroerte met endovasculaire therapie (EVT).
Richtlijn
De studieresultaten zijn opgenomen in de bijbehorende richtlijn in de FMS Richtlijnendatabase.
Verslagen
Eindverslag
Endovasculaire therapie (EVT) van patiënten met een acuut ischemisch herseninfarct in de voorste circulatie met een aangetoonde proximale intracraniële occlusie is bewezen veilig en effectief binnen 6 uur na start symptomen. Helaas presenteert een groot deel van de patiënten met een herseninfarct zich buiten dit tijdsvenster (>25% in Nederland). Een subgroep analyse van de MR CLEAN- LATE trial heeft aangetoond dat de mate van collaterale flow een interactie heeft met het behandeleffect van EVT. Om deze reden was onze hypothese dat EVT niet enkel effectief is binnen 6 uur, maar ook voor patiënten geselecteerd op basis van collateraalstatus binnen 6 tot 24 uur na start symptomen of het moment waarop de patiënt voor het laatst klachtenvrij gezien is ('time last seen well').
Het doel van de MR CLEAN-LATE trial was het evalueren van het behandeleffect van EVT in vergelijking met 'best medical management' in patiënten met een herseninfarct ten gevolge van een intracraniële occlusie van de grote vaten van de voorste circulatie, welke ten minste enige collaterale flow op CTA hebben en waarin behandeling 6 tot 24 uur na start symptomen/'time last seen well' plaats kan vinden.
De studie was een multicenter fase III trial met een PROBE design (Prospective Randomized Open, Blinded End-point) welke in 18 Nederlandse beroerte interventie centra is uitgevoerd.
Patiënten met een klinische diagnose van een herseninfarct, in wie een intracraniële occlusie van de voorste circulatie is aangetoond, en in wie ten minste enige collaterale flow op CTA aanwezig is, waarbij behandeling in het late tijdsvenster (6 tot 24 uur na start symptomen/'time last seen well') plaats kan vinden.
De interventie was EVT: het verwijderen van het bloedstolsel door mechanische thrombectomie, thrombus aspiratie, locale administratie van thrombolytica of een combinatie van bovengenoemde.
Collateraalstatus gebaseerde selectie voor EVT in het late tijdsvenster was effectief, met een adjusted common odds ratio van 1,67 (95%CI 1,20-2,32) voor een shift naar betere functionele uitkomst of de modified Rankin Scale (mRS) 3 maanden na behandeling. Er was geen significant verschil in mortaliteit tussen de interventie en de controle-arm (adjusted odds ratio 0,72; [95%CI 0.44-1.18]). Met een incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) van 16.442 euro per quality-adjusted life year (QALY) was de behandeling ook kosteneffectief.
De MR CLEAN-LATE trial had een pragmatische en inclusieve opzet. In tegenstelling tot andere (late tijdsvenster) trials was er geen maximale inclusieleeftijd, en werden patiënten met milde neurologische klachten (NIHSS >=2) of een meer distale occlusie (proximale M2 segment) niet geëxcludeerd. Patiënten werden tevens niet geëxcludeerd op basis van vroege ischemische veranderingen op baseline imaging. Hierdoor zijn onze resultaten breed toepasbaar in de klinische praktijk. De selectiemethode (collateraalstatus) is bovendien makkelijk implementeerbaar, aangezien er enkel een onderscheid tussen de aan- en afwezigheid van collateralen gemaakt hoeft te worden. Hoewel de meeste geïncludeerde patiënten een onbekende 'tijd van start symptomen' hadden, liet onze subgroep analyse geen aanwijzingen zien dat het positieve behandeleffect in de trial mogelijk gedreven was door 'vroege tijdsvenster' patiënten die zich met een onbekende tijd van start symptomen presenteerden. Op basis van onze resultaten zou EVT de standaardbehandeling moeten zijn voor een herseninfarct door een grote vaten occlusie in de anterieure circulatie met presentatie binnen 6 tot 24 uur na start symptomen of 'time last seen well', zolang er ten minste enige collaterale flow aanwezig is.