Monitoring and improving guideline adherence by an electronic decision support system

Achtergrond: Hartrevalidatie is een multidisciplinaire therapie voor hartpatiënten die wordt aangeboden na het optreden van cardiale events en na cardiologische en cardiochirurgische interventies. De therapie is optimaal effectief indien een patiënt-georiënteerde benadering wordt gehanteerd waarbij het te volgen revalidatieprogramma wordt afgestemd op de patiënts situatie en behoeften; deze benadering wordt daarom uitgedragen door de Nederlandse Richtlijn Hartrevalidatie. De richtlijn schrijft voor dat bij iedere patiënt afzonderlijk besloten dient te worden welke van de vier revalidatietherapieën (bewegingsprogramma, informatieprogramma, ontspanningsprogramma, en leeftstijlprogramma) aangeboden wordt. De richtlijn beschrijft voor ieder van deze therapieën de situaties waarin zij geïndiceerd zijn. Doel: Evaluatie van het effect van electronische beslissingsondersteuning op adherentie aan deze richtlijn. Methoden: Op basis van de richtlijn werd een electronisch beslissingsondersteunend systeem, CARDSS (Cardiac Rehabilitation Decision Support System), ontwikkeld. Het systeem ondersteunt zorgverleners bij het uitvoeren van de indicatiestelling voor hartrevalidatie door de geïndiceerde therapieën voor een patiënts revalidatietraject te bepalen op basis van de patiënts gegevens. Daarnaast voorziet het systeem in een elektronisch patiëntendossier en aanverwante functionaliteit. Design: Het effect van CARDSS op adherentie aan de richtlijn is onderzocht in een cluster-gerandomiseerde trial, waarin geparticipeerd kon worden door alle Nederlandse hartrevalidatieinstellingen. In de participerende instellingen werd ofwel gewerkt met een interventieversie van het systeem met volledige functionaliteit, of met een controleversie die alleen het elektronisch patiëntendossier en aanverwante functionaliteit bevatte, maar geen beslissingsondersteuning bood. Instellingen die deelnamen aan de trial moesten daarom tijdens de studieperiode bij alle nieuwe patiënten de indicatiestelling uitvoeren met CARDSS. De instellingen werden toegewezen aan de interventie- of controlearm van de studie door middel van verborgen randomisatie, gestratificeerd naar type en omvang van de instelling. Statistische analyse: Na afloop is het effect van CARDSS vastgesteld door de adherentiegegevens die werden verzameld in de beide versies van het systeem met elkaar te vergelijken in een logistische regressieanalyse met generalized estimation equations. Resultaten: Vierendertig instellingen namen deel aan de trial. Acht centra moesten om verschillende redenen worden geexcludeerd van de studie. Van de overige 26 instellingen werden er 15 toegewezen aan de interventie-arm van de studie, en 11 toegewezen aan de controle-arm. In totaal werden in deze instellingen 4035 indicatiestellingen uitgevoerd met CARDSS tijdens de studieperiode. Voor het bewegingsprogramma nam de adherentie toe van 79% tot 93% door beslissingsondersteuning (odds ratio: 3.4, p=0.004). Vergelijkbare resultaten werden gevonden voor het ontspanningsprogramma (35% vs. 64%; odds ratio: 3.4; p=0.040) en het informatieprogramma (60% vs. 82%; odds ratio: 3.0; p=0.003), maar niet voor het leefstijlprogramma (ongeveer 55% in beide armen van de trial). Bij zowel het ontspanningsprogramma als het informatieprogramma was de verbetering in adherentie grotendeels te wijten aan toegenomen behandeling in de gevallen waarin sprake was van indicatie; het omgekeerde komt veel minder vaak voor. Conclusie: Elektronische beslissingsondersteuning bleek effectief voor drie van de vier therapieën met een gemiddeld verschil van ruim 20% adherente gevallen. Elektronische beslissingsondersteuning was effectiever in het bestrijden van onderbehandeling dan in het bestrijden van overbehandeling. Met betrekking tot leefstijltherapie werd geen verbetering gemeten.