More cost-effective management of chest pain patients presenting in the emergency room: application of a validated rule
In de HEART studie werden alle veranderingen onderzocht wanneer artsen de HEART score gaan gebruiken bij patiënten met pijn op de borst op de eerste hulp. De HEART score is een eenvoudige score die inschat of patiënten met pijn op de borst een dreigend hartinfarct hebben. Dit onderscheid is niet eenvoudig waardoor patiënten nu vaak worden opgenomen. Een groot deel van deze patiënten blijkt achteraf een meer onschuldige oorzaak te hebben. De HEART score is ontwikkeld om artsen te helpen bij het maken van dit onderscheid. Deze studie laat zien dat het gebruik van de HEART score veilig is omdat de score goed in staat is om patiënten met een laag risico op een ernstig hartprobleem aan te wijzen. Deze laag-risico patiënten zouden zonder verder aanvullend onderzoek of ziekenhuisopname naar huis kunnen gaan. In dit onderzoek waren de effecten op zorggebruik en kosten echter klein. Artsen waren (nog) terughoudend in het daadwerkelijk naar huis sturen van laag-risico patiënten.
Verslagen
Voortgang
Recent is de HEART score ontwikkeld waarmee op basis van eenvoudige gegevens patiënten met pijn op de borst veilig in een laag, middel en hoog risico voor cardiale problemen kunnen worden ingedeeld.
Doel: het nauwkeurig in kaart brengen van alle veranderingen die optreden wanneer de HEART score wordt toegepast bij alle patiënten met pijn op de borst op de Spoedeisende Hulp; zowel veranderingen bij de patiënt (cardiale problemen en kwaliteit van leven), als bij het ziekenhuis (kosten).
Middels een prospectief multicenter stepped wedge cluster randomized trial worden 6600 patiënten geïncludeerd in 10 Nederlandse ziekenhuizen, gedurende 11 maanden. In dit stepped wedge design worden ziekenhuizen gerandomiseerd in wanneer ze overschakelen van standaardzorg (zonder HEART) naar interventie (met HEART). Na 1 maand standaardzorg, zal elke maand één ziekenhuis starten met interventieperiode, waarin patiënten met een HEART score 0-3 niet zullen worden opgenomen.
Patienteninclusie loopt nog tot juni 2014.
Eindverslag
In de HEART impact studie werden alle veranderingen onderzocht wanneer artsen de HEART score gaan gebruiken bij patiënten met pijn op de borst op de eerste (hart)hulp. De HEART score is een eenvoudige score die het risico inschat of patiënten met pijn op de borst een dreigend hartinfarct hebben. Deze inschatting is niet eenvoudig en daarom worden patiënten nu vaak opgenomen of verder onderzocht. Een aanzienlijk deel van dat deze patiënten blijkt dan een andere, en meer onschuldige oorzaak te hebben. Een hulpmiddel voor artsen die goed en veilig het risico op een dreigend hartinfarct inschat, zou waardevol zijn. Om die reden is de HEART score ontwikkeld.
De resultaten van de HEART impact studie laten zien dat de HEART score een veilig instrument is om te gebruiken bij de beoordeling van een patiënt met pijn op de borst op de eerste (hart)hulp. Vergeleken met twee andere zeer bekende en vaak gebruikte scores, is de HEART score beter in het identificeren van patiënten met een zeer kleine kans op een hartinfarct. Deze laag-risico patiënten kunnen dan worden gerustgesteld en zonder verder diagnostisch onderzoek of ziekenhuisopname weer naar huis. In dit onderzoek waren de effecten op zorggebruik en kosten echter klein. Mogelijk komt dit omdat de artsen (nog) terughoudend zijn in het daadwerkelijk naar huis sturen van laag-risico patiënten.
In totaal werden er 3.648 patiënten met pijn op de borst geïncludeerd in 9 ziekenhuizen (gem. leeftijd 62 jaar, 54% man), waarvan 1.821 in de HEART groep en 1.827 in de usual care groep. Het absolute verschil in incidentie van major adverse cardiac events (MACE) binnen 6 weken was -1,3%, dus lager in de HEART groep dan in de usual care groep. De bovengrens van het eenzijdig 95% betrouwbaarheidsinterval van dit verschil liep tot +2,0%. Dit ligt beneden de non-inferioriteits grens van +3,0% zoals die in het protocol was gespecificeerd.
De verschillen in zorggebruik tussen de HEART en usual care groep waren over het algemeen klein en niet statistisch significant. Het percentage patiënten in de HEART groep dat binnen 4 uur werd ontslagen van de eerste (hart)hulp was 34% versus 31% in de usual care groep. Het percentage patiënten met aanvullende cardiologisch onderzoek was lager in de HEART groep (57%) dan in de usual care groep (65%).
Kwaliteit van leven was hoger in de HEART groep en de medische kosten waren lager. Maar ook hier waren de verschillen klein en nog met aanzienlijke onzekerheid omgeven. De betere kwaliteit van leven en lagere kosten in de HEART groep betekent wel dat het gebruik van de HEART score kosten-effectief was in vergelijking met usual care. De kans dat HEART superieur in kosten-effectiviteit is ten opzichte van usual care was 71%.