Neoadjuvant chemoradiotherapy plus standard surgery versus active surveillance for oesophageal cancer (SANO-trial)
Voor patiënten met slokdarmkanker zonder uitzaaiingen bestaat de huidige standaardbehandeling uit chemotherapie en bestraling gevolgd door een operatie waarbij de slokdarm wordt verwijderd. Bij ongeveer een-derde van de patiënten is de chemotherapie en bestraling zo effectief dat er geen kankercellen meer aantoonbaar zijn in het weefsel dat bij de operatie wordt verwijderd. Bij deze patiënten zou de operatie kunnen worden uitgesteld of is deze overbodig, zolang er geen resterende tumorcellen worden aangetoond. Dit noemen we actieve surveillance. In het SANO-onderzoek zijn de behandeling met standaard operatie en actieve surveillance met elkaar vergeleken.
De resultaten na 2 jaar laten zien dat actieve surveillance niet slechter is dan standaard opereren, dat patiënten een betere korte termijn kwaliteit van leven ervaren en dat een uitgestelde operatie bij terugkeer van kanker veilig kan worden uitgevoerd. Op deze manier kan bij 45% van de patiënten een onnodige operatie worden voorkomen. De definitieve bevestiging over de veiligheid van actieve surveillance zal beschikbaar komen nadat alle patiënten minimaal 5 jaar zijn vervolgd.
Richtlijn
Bekijk de bijbehorende richtlijn in de FMS Richtlijnendatabase.
Producten
Auteur: Eyck, B.
Link: https://pure.eur.nl/en/publications/esophageal-cancer-optimization-of-treatment-strategies
Auteur: Maria Joanna Valkema
Link: https://pure.eur.nl/en/publications/features-of-esophageal-cancer-in-the-neoadjuvant-setting
Auteur: van der Wilk, B. J.
Link: https://pure.eur.nl/en/publications/esophageal-cancer-towards-active-surveillance
Verslagen
Eindverslag
Achtergrond
Een derde van de patiënten met slokdarmkanker heeft een pathologisch volledige respons na neoadjuvante chemoradiotherapie en slokdarmresectie. Actieve surveillance kan een alternatief zijn voor patiënten met een klinisch volledige respons (CCR).
Methoden
Er werd een non-inferioriteitsstudie met een stepped-wedge cluster-gerandomiseerde studie uitgevoerd. Patiënten met CCR ondergingen actieve surveillance of standaardchirurgie. Het primaire eindpunt was de algehele overleving. Non-inferioriteit werd gedefinieerd als een algeheel overlevingspercentage die niet meer dan 15% lager was dan bij standaardchirurgie na 2 jaar. Secundaire eindpunten waren operatieve uitkomsten, ziektevrije overleving (DFS), het percentage afstandsmetastasering en de kwaliteit van leven.
Resultaten
In totaal ondergingen 198 patiënten actieve surveillance en 111 patiënten standaardchirurgie. De algehele mediane follow-up was 38 maanden. De algehele overleving bij actieve surveillance was niet inferieur aan standaardchirurgie (+3%, 95% bovengrens -8%, p=0.007). Tijdens actieve surveillance ontwikkelden 33 patiënten (17%) afstandsmetastasen, 96 patiënten (48%) ontwikkelden recidiverende locoregionale ziekte en 96 patiënten behielden CCR. De mediane DFS voor actieve surveillance was 35 (95%BI 31–41) versus 49 maanden (95%BI 38–NA) voor standaardchirurgie (HR 1.35, 95%BI 0.89–2.03, p=0.15). Op 30 maanden ontwikkelde 43% van de patiënten met actieve surveillance versus 34% met standaardchirurgie afstandsmetastasen (OR 1.45, 95%BI 0.85-2.48, p=0.18). De globale kwaliteit van leven was statistisch significant beter op zes (p=0.001) en negen maanden (p=0.01) voor actieve surveillance.
Conclusies
Na een follow-up van 2 jaar vertoonden patiënten die actieve surveillance ondergingen een niet inferieure algehele overleving en een verbeterde korte termijn globale kwaliteit van leven in vergelijking met standaardchirurgie. Uitgestelde slokdarmresectie voor recidiverende locoregionale ziekte was veilig. Uitgebreide follow-up is vereist om de lange-termijn effectiviteit van actieve surveillance te beoordelen.
Limitaties/Discussie
Enkele andere beperkingen van de huidige studie verdienen aandacht. In eerdere studies waarin chirurgische en niet-chirurgische behandelingen werden vergeleken, bleek randomisatie op patiëntniveau ongeschikt. Daarom is in onze studie gekozen voor randomisatie op instellingsniveau. Een dergelijke randomisatie is vatbaarder voor bias. Toch bleken de groepen in de SANO-studie gelukkig evenwichtig. Bovendien lijkt de non-inferioriteitsmarge van 15% voor de algehele overleving hoog in vergelijking met soortgelijke onderzoeken naar chirurgische versus niet-chirurgische behandeling. Onze resultaten suggereren echter dat de algehele overleving na twee jaar op zijn slechtst 8% lager was. Verder suggereerde eerder onderzoek dat patiënten bereid waren om 15% van de algehele overleving op te offeren om de kans op een slokdarmoperatie te verkleinen. Ten slotte was het cross-over percentage in onze studie hoog (27%). We kozen bewust voor een aangepaste intention-to-treat analyse in plaats van intention-to-treat analyse, omdat daardoor het risico op een onterechte claim van non-inferioriteit wordt verkleind. Bovendien waren de resultaten robuust en consistent na gevoeligheidsanalyses (intention-to-treat, per-protocol en na uitsluiting van preSANO-patiënten).